Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon Mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Cq. Hakim yang memeriksa Pemohon ini, kiranya berkenan mengabulkan Permohonan Pemohon dengan penetapan :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Nama dan Tempat tanggal lahir yang sebenarnya adalah MARIANA, Perempuan, Lahir di Ampenan tanggal 27 Juli 1991;
3. Menyatakan bahwa Pemohon mengajukan perubahan Nama sesuai dengan Ijazah dan dokumen kependudukan lainnya bukan yang tertera pada dokumen Pasport;
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;
5. Apabila hakim berpendapat lain, maka mohon putusan yang seadil-adilnya;