Berdasarkan alas an/dalil-dalil di atas mohon agar bapak ibu ketua pengadilan negeri kelas i b Selong Cq ketua majelis hakim yang menangani perkara ini untuk selanjutnya berkenan untuk memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Memberikan izin kepada pemohon untuk memperbaiki atau mengubah nama, tanggal dan atau tahun lahir lainnya di paspor nomor AU 239208 tahun 2018 yang telah dikeluarkan oleh imigrasi Mataram menjadi nama dan tahun lahir yang sesuai identitas serta dokumen kependudukan yang berlaku.
3. Memerintahkan kepada kantor imigrasi Mataram untuk mencatat segala sesuatu mengenai perbaikan atau perubahan identitas kependudukan pemohon yang terbaru
4. Menetapkan biaya yang timbul akibat permohonan ini dibebankan kepada pemohon