Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon Mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Cq. Hakim yang memeriksa Pemohon ini, kiranya berkenan mengabulkan Permohonan Pemohon dengan penetapan :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Nama yang sebenarnya adalah RADENI, Laki-Laki, Lahir di Paluh tanggal 17 Agustus 1967;
3. Menyatakan bahwa Pemohon mengajukan perubahan Nama, Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir sesuai dengan dokumen kependudukan lainnya bukan yang tertera pada dokumen Setoran Awal BPIH;  
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;
5. Apabila hakim berpendapat lain, maka mohon putusan yang seadil-adilnya;