Berdasarkan uraian tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Cq. Hakim yang memeriksa Pemohon ini, kiranya berkenan mengabulkan Permohonan Pemohon dengan penetapan :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Tempat tanggal lahir yang sebenarnya adalah NASIA WENDI, Perempuan, Lahir di Beroro tanggal 21 September 1998;
3. Menyatakan bahwa Pemohon mengajukan perubahan Tanggal dan Tahun Lahir sesuai dengan dokumen Ijazah bukan yang tertera pada dokumen KK, KTP lama, dan Akta Kelahiran baru.
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada pemohon;
5. Apabila hakim berpendapat lain, maka mohon putusan yang seadil-adilnya;