Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon Mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Cq. Hakim yang memeriksa Pemohon ini, kiranya berkenan mengabulkan Permohonan Pemohon dengan penetapan :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Nama dan Tempat tanggal lahir yang sebenarnya adalah HJ. SURIAH, Perempuan, Lahir di Lenting tanggal 31 Desember 1963;
3. Menyatakan bahwa Pemohon mengajukan perubahan Nama sesuai dengan Surat Keputusan (SK) Pensiun, Kutipan Akta Nikah dan Surat Keterangan dari Kelurahan Denggen bukan yang tertera pada dokumen Kependudukan (KTP, KK dan Akta Kelahiran);
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;
5. Apabila hakim berpendapat lain, maka mohon putusan yang seadil-adilnya;