Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon Mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Cq. Hakim yang memeriksa Pemohon ini, kiranya berkenan mengabulkan Permohonan Pemohon dengan penetapan :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Nama dan Tempat tanggal lahir yang sebenarnya adalah SABIHAN, Perempuan, Lahir di Sembalun tanggal 1 Juli 1978;
3. Menyatakan bahwa Pemohon mengajukan perubahan Tempat dan Tahun Lahir sesuai dengan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga (KK) Lama bukan yang tertera pada dokumen KTP dan Kartu Keluarga;
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;
5. Apabila hakim berpendapat lain, maka mohon putusan yang seadil-adilnya;