Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon Mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Cq. Hakim yang memeriksa Pemohon ini, kiranya berkenan mengabulkan Permohonan Pemohon dengan penetapan :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Tempat, tanggal, bulan dan tahun lahir yang sebenarnya adalah di Tanak Malit 9 November 1963
3. Menyatakan bahwa Pemohon mengajukan perubahan Tempat tanggal, bulan dan tahun lahir sesuai dengan Setoran Awal BPIH dan dokumen kependudukan lainnya bukan yang tertera pada dokumen Pasport;
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;
5. Apabila hakim berpendapat lain, maka mohon putusan yang seadil-adilnya;