Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon Mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Cq. Hakim yang memeriksa Pemohon ini, kiranya berkenan mengabulkan Permohonan Pemohon dengan penetapan :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Nama dan Tempat tanggal lahir yang sebenarnya adalah MUHAMMAD JASA’I, laki-laki, Lahir di Kerumut tanggal 17 Agustus 1970;
3. Menyatakan bahwa Pemohon mengajukan Perubahan Nama dan Tempat Lahir sesuai dengan dokumen kependudukan lainnya;
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;
5. Apabila Majlis hakim berpendapat lain, maka mohon putusan yang seadil-adilnya;