Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon Mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Cq. Hakim yang memeriksa Pemohon ini, kiranya berkenan mengabulkan Permohonan Pemohon dengan penetapan :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Nama yang sebenarnya RUSNAL, Laki-laki, lahir di Sukadamai, 31 Desember 1987;
3. Menyatakan bahwa Pemohon mengajukan Perubahan Tahun Lahir sesuai dengan Akta Kelahiran dan dokumen kependudukan lainnya;
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;
5. Apabila hakim berpendapat lain, maka mohon putusan yang seadil-adilnya;