Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon Mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Cq. Hakim yang memeriksa Pemohon ini, kiranya berkenan mengabulkan Permohonan Pemohon dengan penetapan :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Nama dan Tempat tanggal lahir yang sebenarnya adalah ISNAWATI, Perempuan, Lahir di Penye Bat tanggal 12 Desember 1960;
3. Menyatakan bahwa Pemohon mengajukan perubahan Nama, Tanggal dan Tahun Lahir sesuai dengan dokumen kependudukan lainnya bukan yang tertera pada dokumen Setoran Awal BPIH dan KTP Lama (Belum Elektronik);
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;
5. Apabila hakim berpendapat lain, maka mohon putusan yang seadil-adilnya;