Berdasarkan uraian tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri

Cq. Hakim yang memeriksa Pemohon ini, kiranya berkenan mengabulkan Permohonan Pemohon dengan Penetapan :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon,
2. Menyatakan Nama dan Tahun Lahir yang sebenarnya adalah IDA NURIANA, Perempuan Lahir di Gelogor tanggal 21 Juli 1986
3. Menyatakan bahwa Pemohon mengajukan Perubahan Nama dan tahun lahir sesuai dengan dokumen IJAZAH bukan yang tertera pada dokumen KK, KTP lama, akta kelahiran baru.
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada pemohon.
5. Apabila Hakim berpendapat lain, maka mohon putusan yang seadil-adilnya.